市安委会办公室关于2021年十起生产安全

事故典型案例的通报

各区安委会、市安委会成员单位及有关单位：

安全生产事关人民福祉，事关经济发展稳定大局，市委市政府高度重视安全生产工作，主要领导同志对安全生产工作多次作出指示批示，明确要求要强化“实”“严”二字，深刻认识安全生产最大的隐患就是责任追究不到位，从事后溯源严肃问责，力戒安全生产追责中的好人主义、形式主义，真正起到处理一起、警示一片的作用。各单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产和应急管理的重要论述，坚持统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，牢牢守住安全生产底线，坚持“隐患就是事故，事故就要处理”和“四铁”的理念，严格落实“六必”的工作要求，切实维护人民群众生命财产安全。为深刻吸取事故教训，以案为鉴，现将2021年的十起生产安全事故典型案例通报如下。

一、典型案例

（一）2021年1月10日10时40分左右，位于津南区祥明路南侧的海河教育园废弃物转运中心（简称转运中心）内，1名垃圾清运汽车司机卸完垃圾后，在未将车驶离作业场所的情况下，蹲在车旁清理汽车空气滤清器，被另一辆倒车的垃圾转运汽车碾压，经120急救人员确认当场死亡。

事故直接原因：维修司机蹲在车辆通道上对车辆进行检修，且处于倒车盲区，肇事司机倒车时未按操作规程观察周边环境，将检修司机碾压身亡。

主要教训：一是转运中心安全培训流于形式，造成汽车司机安全意识淡薄，在危险区域内进行汽车维修保养。二是转运中心隐患排查不到位，在车辆频繁进出站的情况下，未安排专人指挥运行车辆，致使倒车存在的盲区。三是津南环卫所安全投入不足，未给车辆安装倒车影像、报警等技防设备。四是津南环卫所安全监管责任未落实，对转运中心危险点位未采取有效防范措施。五是区城市管理委作为行业监管部门，对下属各类生产类事业单位督导检查不力，未明确各层级、各岗位的安全生产责任制。

（二）2021年1月14日12时50分左右，位于空港经济区航空路51号的天津捷喜爱汽车零部件有限公司（简称捷喜爱公司）一车间涂装作业区烘干设备内，因燃气燃烧炉控制系统故障致使天然气泄漏，在烘干室内与空气形成爆炸性混合气体，遇流转轨道与吊轨滑轮摩擦产生的火花发生爆炸，造成1人死亡、7人受伤。直接经济损失（不含事故罚款）为673万元。

事故直接原因：燃气燃烧炉控制系统中继电器故障导致触点出现短暂的接触不良、闪断，致使阀门关闭，燃烧炉熄火，之后触点导通，阀门打开；燃烧炉异常熄火时没有发出关闭天然气电磁切断阀指令，致使进入燃烧炉内的天然气与空气形成爆炸性混合气体在烘干室内遇流转轨道与吊轨滑轮摩擦产生的火花发生爆炸。

主要教训：一是捷喜爱公司安全设备检测工作不力，未针对燃气设施控制系统开展有效的安全性能检测。二是天津泰达滨海清洁能源集团有限公司对捷喜爱公司燃气管理、使用的安全技术指导不力，未严格按照用气合同约定，用气设施运行状况和安全管理措施进行安全检查。三是燃气管理部门行业监管责任落实不到位，未督促燃气经营企业对燃气用户进行技术指导，未督促燃气企业对供气设施运行和用气安全进行检查，未及时排查消除燃气安全隐患。

（三）2021年2月26日8时40分左右，位于红桥区丁字沽一号路与五爱道交口处凯莱赛商厦二楼，天津澌诺德餐饮管理有限公司（简称澌诺德公司）海伦司小酒馆装修过程中，1名装修施工人员在清理建筑垃圾过程中，踩踏在施工现场覆盖着石膏板的临时孔洞上，坠落至一楼（高度约4.65米），送医后经抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）50万元。

事故直接原因：作业人员在清理垃圾过程中，踩踏在临时铺设石膏板的孔洞上，石膏板破裂，人坠落至一楼地面导致死亡。

主要教训：一是澌诺德公司开工前未将装修施工项目依法向住建部门进行项目登记；未对施工单位的有关资质进行核验；未向施工人员进行安全教育培训及危险告知；施工现场未安排安全管理人员；未对施工现场进行安全检查及时消除事故隐患。二是区住建、商务部门和属地街道办事处未严格落实行业监管和属地的安全监管责任，应举一反三开展事故隐患排查，消除公共建筑装饰装修施工工程的安全隐患，坚决守住安全生产红线。

（四）2021年4月18日11时40分左右，位于滨海新区中塘镇工业园区广和基业（天津）有限公司四期新建厂房内，河南省矿山起重机安装有限公司（简称矿山安装公司）进行天车安装作业时，1名安装作业人员从天车（高度约为7米）上坠落，经送医抢救无效死亡。直接经济损失155万元人民币。

事故直接原因：作业人员在高处作业时未正确使用安全带，在安装作业过程中自起重机主梁坠落。

主要教训：一是矿山安装公司安全管理制度和安全操作规程不健全不完善；未开展安全隐患排查治理，高处作业未安排专人旁站式监护；未对作业人员进行安全教育培训和技能培训，未建立安全生产教育培训档案。二是矿山安装公司未加强特种设备安装项目施工现场的安全管理，存在事故瞒报违法行为。

（五）6月8日14时35分左右，位于河东区六纬路70号的天津市河东区洪博幼儿园（简称洪博幼儿园）内，1名保洁员站在三楼库房西侧窗户外的防盗护栏（距地面高约7.6米左右）内进行擦拭玻璃时发生坠落，经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约120万元。

事故直接原因：保洁人员在无监护人员旁站的情况下，违规踩踏窗户防盗护栏，防盗护栏一侧与墙体固定处焊点腐蚀断裂，防盗护栏发生旋转，导致人员坠落死亡。

主要教训：一是洪博幼儿园安全生产责任制不健全，未逐级、逐岗位签订安全生产责任书，并进行监督考核；未对园内窗户防盗护栏定期检查维护；未及时发现防盗护栏与墙体连接紧固部位锈蚀的事故隐患；未对从事高处作业的人员进行有针对性的安全教育培训。二是区教育系统未严格落实“三管三必须”的工作要求，未全面开展校园校舍设备设施的安全检查，应强化事故案例警示教育和隐患排查专项整治工作。

（六）6月18日9时4分，位于津南区咸水沽镇的天津广聚源纸业集团有限公司（简称广聚源公司）院内，维修人员在对1^#中水池溢流管进行气割动火作业过程中，点燃了溢流管内的沼气，回火至封闭的池内，引发混合气体爆炸，爆炸导致墙体倒塌，水泥碎石飞溅，致使现场周边3名作业人员当场死亡、2人重伤、1人轻伤，直接经济损失（不含事故处罚）516.76万元。

事故直接原因：维修人员在对 1#中水池溢流管进行气割动火作业过程中，点燃了溢流管内的沼气（主要成分为甲烷），回火至封闭的池内，引发混合气体爆炸。

主要教训：一是广聚源公司未健全安全生产责任制，未制定相关安全操作规程；未落实消防安全职责和安全教育培训制度，违规进行动火作业；未进行风险辨识和评价，对事故隐患采取有效的安全防护措施；隐患排查治理落实不到位。二是区住建部门未及时发现广聚源公司存在的建筑物没有进行竣工验收及备案的违法行为。三是工信部门履行本领域安全生产管理不到位，安全检查走马观花，未能及时发现并督促企业消除不安全因素。四是消防救援机构未及时发现和查处作为消防重点单位的广聚源公司长期存在的未实行每日防火巡查、未建立防火巡查记录的行为。五是区应急局在日常监督检查和重点行业领域专项检查过程中，未能及时发现并消除广聚源公司存在的事故隐患。六是镇人民政府未能及时发现和消除广聚源公司长期存在的事故隐患；对辖区内违法建设行为的巡查不到位；对广聚源公司建筑物“未办理竣工验收，投入使用”的问题未被发现和依法处理。

（七）2021年8月7日15时许，位于津南区葛沽镇新建天津滨海汽车工程职业学院项目二期工程的施工现场，天津市林信达建筑工程有限公司（简称林信达公司）4名工人在综合楼四层楼面进行球形钢网架安装作业（高约8米），1名工人在用撬棍和千斤顶对钢网架进行顶升调整时，导致钢网架的支座发生倾倒，钢网架整体移位并脱离建筑主体，发生坍塌，4名工人随钢网架坠落。经送医抢救，2人抢救无效死亡、1人重伤、1人轻伤，直接经济损失（不含事故罚款）约375万元。

事故直接原因：施工人员擅自使用千斤顶和撬棍对球形钢网架进行位置调整，致使钢网架整体移位，造成钢网架主体坍塌。

主要教训：一是林信达公司未落实安全生产责任制；未设置安全生产管理机构；未配备专职安全生产管理人员；不具备施工资质；从事高处作业人员未取得作业资格证。二是天津戴柏瑞克建筑工程有限公司违法将工程发包给无资质的劳务公司；危大工程未向监管部门进行报备；隐患排查治理不到位，未安排管理人员进行现场监管；配备安全管理人员数量不足；施工方案未按规定编制，未对施工人员进行安全培训教育和技术交底。三是天津市华泰建设监理有限公司未审核劳务公司的资质；未安排监理人员进驻施工现场，且未对危大工程实施旁站监理；未审核特种作业人员的资格证。四是镇政府安全生产专项检查方案操作性不强，安全检查不到位，落实工作打折扣。五是区住房建设部门对项目监督履职不到位，执法力度不够，对查出的问题没有进一步跟进复查措施。

（八）2021年8月17日10时20分左右，位于滨海新区经济开发区星悦轩小区内，百科远航生态景观工程（北京）有限公司的1名作业人员在进行绿篱修剪作业过程中，踩碎化粪池污水井盖（为聚合物基复合材料）后坠入化粪池中淹溺死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约151万元。

事故直接原因：作业人员在进行绿篱修剪作业过程中，踩碎化粪池污水井盖，井盖老化不能承载人员重量发生破损，导致人员坠落化粪池内淹溺死亡。

主要教训：一是龙湖物业服务集团有限公司天津分公司对小区房屋配套的共用设施安全管理不到位，未设置安全警示标识；对外承包商安全管理不到位，未签订安全生产协议，未开展安全检查及安全培训教育，未对相关方进行统一协调管理；安全生产责任制不健全，风险辨识不到位，未能及时发现并消除事故隐患。二是属地街道办事处督促、指导业主委员会履职不力，承担属地监管责任不到位。三是建管中心物业部门对物业管理公司的安全监管不力，落实行业监管责任不到位，

（九）2021年9月29日18时许，位于津南区北闸口镇国网天津城南公司110千伏翟北线路迁改工程施工现场，承德华生电力工程有限公司（简称华生电力公司）组织30余名工人在津晋高速高架桥南、北两侧进行110千伏翟北线路迁改项目，拆除高速公路两侧木架间安全绳索作业时，因违反操作规程造成防护网的一根承托绳下坠，被津晋高速上双向行驶的各一辆货车先后挂扯，固定绳索的地锚被带起，带倒高架桥南侧地面的2名施工人员，同时北侧绳索打断施工临时搭设的约9米高木架的部分架杆，致使打断的架杆打击到木架上的2名施工人员，造成1人死亡、1人重伤、2人轻伤，直接经济损失（不含事故罚款）约160万元。事故发生后，事故单位存在瞒报事故行为。

事故直接原因：现场施工人员拆除跨高速封网的承托绳作业时，送绳与牵引不同步，导致承托绳张力不足，承托绳弧垂过低，被高速公路上行驶车辆拖挂，承托绳受到外力冲击，造成物体打击事故。

主要教训：一是华生电力公司施工现场安全管理混乱，项目经理未驻场履行职责；安全管理人员未取得相应资质证书；未按施工方案要求采取的安全措施进行施工；未设置安全警示标识；高处作业人员无资质证书。二是河北兴源工程建设监理有限公司未全面落实工程监理职责，未对项目经理驻场和特种作业人员无证等情况进行监理；未按规定安排旁站监理。三是电力工程建设单位对监理单位的监督管理不到位。四是属地街镇、电力行业主管部门落实属地和行业监管责任不到位，未及时发现施工单位未按方案作业、从业人员未经安全培训上岗、特种作业人员无证上岗等违法违规行为。

（十）2021年10月12日15时35分左右，位于东丽区津滨大道与登州南路交口的地铁4号线南段土建第6合同段登州南路站南侧附属结构A2出入口及2号风亭工程，在地连墙凿除过程中发生冠梁及部分地连墙失去支撑而失稳下滑侧移，导致冠梁上部的砖砌挡水墙及部分土方掉落到附属结构顶板、通道和新风井内，砸中通道及新风井内正在进行清理作业的工人，造成4人死亡、1人轻伤，直接经济损失（不含事故罚款）667余万元。

事故直接原因：西侧地连墙及冠梁下部的临时支撑墙被全部凿除、钢筋被切断，造成冠梁及部分地连墙失去支撑而失稳下滑侧移，导致冠梁上部的砖砌挡水墙及部分土方掉落到附属结构顶板、通道和新风井内，砸中通道及新风井内正在进行清理作业的工人，导致人员伤亡。

主要教训：一是天津城建隧道股份有限公司作为项目的实际管理单位对项目管理混乱，未按施工方案进行施工；未对分包单位安全生产工作进行统一协调管理；对施工相关人员技术交底和安全教育培训弄虚作假。二是天津五市政公路工程有限公司未依法履行总承包单位对施工现场的管理职责；项目经理未对项目进行实际管理，未履行项目安全生产管理职责。三是中国公路工程咨询集团有限公司未按照监理细则要求，检查总承包单位对入场的施工人员技术交底和安全教育培训情况；在发现施工人员未按照方案实施作业的行为后未予以制止；在明知存在违法分包的情况下，没有制止施工单位的违法行为。四是住房城乡建设部门履行建筑行业和建筑市场管理职责不到位，在执法检查中存在工作不认真、不细致、发现违法行为未及时处理等问题。

二、工作要求

（一）切实提高政治站位，严格落实“三管三必须”要求。各区人民政府和行业监管部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，始终把人民生命安全放在第一位，牢固树立以人民为中心的安全发展理念。要严格按照市委市政府关于安全生产的工作部署，深刻认识抓好当前安全生产工作的极端重要性，切实提高政治站位，真正把安全生产摆在突出位置，要深刻理解领悟“三管三必须”“谁主管谁负责”的原则，全面贯彻《天津市安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》，对新兴行业、领域以及责任不清、界限不明的监管区域，区人民政府要按照业务相近的原则进一步确定监管部门，严格落实政府和行业部门的监管责任，压实生产经营单位的主体责任。

（二）贯彻落实《安全生产法》，推动开展双重预防机制。各单位要深入学习贯彻新《安全生产法》,推动生产经营单位开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，要突出“先”“早”二字，强化“解决难题能显英雄本色、防微杜渐更显英雄本色”和“抓好安全生产就是为民负责的‘显绩’”这一理念，以严之又严、细之又细的作风，深入排查各行业领域的安全隐患，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前，全力确保全市安全生产形势稳定。

（三）坚持“四铁”“六必”要求，加大追责问责力度。各区各行业监管部门要督促生产经营单位严格按照新颁布的《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》落实安全生产主体责任，坚持“隐患就是事故，事故就要处理”的理念和“四铁”“六必”的工作要求，对各类违法违规安全生产行为动真碰硬、严惩重罚，敢管敢严、真管真严、长管长严，要强化“实”“严”二字，深刻认识安全生产最大的隐患就是责任追究不到位，从事后溯源严肃问责，力戒安全生产追责中的好人主义、形式主义，真正起到处理一起、警示一片的作用，保障我市经济社会高质量发展，迎接党的二十大的胜利召开。