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市安委会办公室关于2022年十起生产安全
事故典型案例的通报
各区安委会、市安委会有关成员单位：
刚刚过去的2022年是极为重要、极不平凡的一年,全市上下深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，认真落实市委、市政府工作部署，全市安全生产形势保持总体稳定，实现了事故起数、死亡人数“双下降”，未发生重大及以上生产安全事故，但在一些重点行业领域事故多发，险象环生，必须要高度重视，以案为鉴，举一反三，牢牢守住安全生产底线，从根本上遏制事故发生。现将2022年的十起生产安全事故典型案例通报如下。
一、典型案例
（一）2022年1月11日14时10分许，位于滨海新区的天津乐金渤海化学有限公司（简称乐金渤海公司）VCM厂区内，外委单位天津开发区泰科油气技术发展有限公司（简称泰科公司）的作业人员在对氯乙烯装置区的盐酸储罐顶部雷达液位计进行拆除更换过程中，盐酸储罐发生闪爆，罐顶被掀翻，2名作业人员随罐顶坠落，经120救护人员确认当场死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为423.4万元人民币。
事故直接原因：泰科公司的作业人员使用手锯、铁锤等工具在对盐酸储罐顶部雷达液位计在拆除过程中产生撞击火花，点燃罐顶内部空间存在的爆炸性混合气体发生闪爆。
主要教训：乐金渤海公司一是作业许可证审批中未能辨识出盐酸储罐中混有乙炔气体并形成爆炸性混合气体的风险；二是未依据企业安全生产规章制度对涉及危险化学品的作业安排监护人员；三是工艺安全过程管理存在缺陷，对精制单元氯化氢气相中作为副产品存在的乙炔含量长期超标未进行原因分析并采取防控措施，致使盐酸储罐内乙炔等可燃气体富集；四是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，将辨识出的盐酸储罐存在火灾、爆炸的风险评估为低风险；五是安全教育培训和技术交底流于形式，相关管理和作业人员对企业的安全生产规章制度和操作规程的具体内容不熟悉，危险因素不了解，现场风险辨识能力不足。泰科公司一是安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况；二是未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。保税区管委会和应急局在持续强化危险化学品企业的执法监督检查工作，压实企业安全生产主体责任，落实属地和行业监管责任，全力化解区域安全风险隐患等方面存在不足。
（二）2022年4月8日18时许，位于北辰区大张庄镇的新城·悦隽风华住宅项目4号楼内，溧阳双菱电梯工程有限公司（简称溧阳双菱公司）的1名作业人员采用吊装带和电动滑轮组合方式提升电梯轿厢进行安装作业，在该作业人员站在轿厢顶梁上操控电梯下降时，吊装带突然发生断裂，该作业人员随电梯轿厢一同坠落至地下负一层，经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为190万元人民币。
事故直接原因：作业人员违规使用吊装带替代起吊梁，操作电梯下降时，吊装带与电梯导轨顶部钢梁锋利部位摩擦造成断裂，导致站在轿厢顶部的作业人员随轿厢一同坠落至地下负一层。
主要教训：溧阳双菱公司一是生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除施工作业人员未按照施工方案进行施工的安全隐患；二是安全生产教育和培训工作落实不到位，未对作业人员进行考核即安排上岗作业。该项目的监理单位天津城通工程管理有限公司现场监理职责履行不到位，未及时发现并消除施工作业人员未按照施工方案进行施工作业的安全隐患。区市场监管部门对外来施工企业电梯安装作业的安全监管存在缺失。
（三）2022年5月11日7时15分许，位于蓟州区渔阳镇青山溪语花园小区的外墙防水维修工程施工现场，河南省建安防水防腐工程有限公司（简称建安公司）雇佣的吊车司机通过吊车吊臂顶部安装的吊篮将的2名工人送至外墙进行防水作业，作业过程中吊篮突然脱落并坠至地面（高度约11米），2名工人经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为180万元人民币。
事故直接原因：吊车司机组织安装吊篮时未使用与吊篮匹配的保险销，该保险销防脱帽直径小于吊臂上连接部位开孔的直径，导致吊篮脱销坠落。
主要教训：建安公司一是未对施工人员进行安全教育和培训；二是未依法履行危险作业企业内部审批制度；三是生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除安装吊篮的保险销不匹配的安全隐患。青山溪语居委会作为该工程的委托单位，履行安全生产主体责任不到位，相关责任人员履行安全生产职责不力。文昌街道办事处未积极督促居委会履行安全生产管理责任。区住房城乡建设委及其下属单位未认真有效落实“谁主管、谁监管”原则进行事中事后监管。
（四）2022年5月13日11时20分许，位于杨柳青镇西河闸管理处船闸南侧的养鱼场内，天津市美合创农业科技有限公司（简称美合创公司）临时租用的挖掘机及司机挖掘出一条槽宽1.45米，深3米的长方形呈东西向的沟槽，并在沟槽基坑的南侧堆放高约3米的渣土堆。美合创公司1名作业人员在沟槽内观察开挖作业时，被沟槽南侧坍塌的土方砸中掩埋，经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为42万元人民币。
事故直接原因：现场进行基坑沟槽开挖过程时，未按照规定采取放坡开挖或者侧壁支护防护措施，坑顶大量堆载致使边坡承重力过大，土层失稳发生坍塌，导致沟槽内作业人员被埋身亡。
主要教训：美合创公司一是在进行土方开挖作业施工前未组织工程技术人员编制专项施工方案；二是在施工过程中未安排专门人员进行现场安全管理；三是未依法建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；四是未对作业人员进行安全教育和培训。水利部海河水利委员会海河下游管理局西合闸管理处作为土地的出租方对承租单位的安全生产工作管理不到位，未能及时发现承租存在的安全问题并督促整改。
（五）2022年5月16日8时20分许，位于南开区长江道6号的天津市中西医结合医院（天津市南开医院）院内南侧，天津盛维钢构彩板有限公司（简称盛维钢构彩板公司）的1名作业人员站在正在修建的机械式立体停车设施钢结构二层独自移动楼承板时，身体突然失衡与楼承板共同坠落至基坑（高度约7.72米），经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为145万元人民币。
事故直接原因：作业人员在未正确佩戴和使用安全帽，且未将安全带可靠固定在安全绳上的情况下进行高处作业，身体突然失衡与楼承板共同坠落至基坑。
主要教训：盛维钢构彩板公司一是未建立健全并落实安全生产责任制。未建立健全全部规章岗位及从业人员的安全生产责任制，未逐级、逐岗位签订安全生产责任书，项目部成员对自身安全生产管理职责认识不清，施工现场安全生产管理制度和各项规章制度缺失；二是现场管理混乱。公司授权的项目经理和专职安全管理人员仅安排在项目挂名，基本不参与项目管理，实际项目负责人和专职安全管理人员均未取得执业资格证书，并且实际项目负责人长期不在现场履职。未严格审查作业人员是否具备高处作业资格，未能及时发现和制止作业人员的违规行为。高处作业时未安排专人进行旁站监护；三是未对从业人员进行入场三级安全教育培训和考核。对相关作业人员的入场三级安全培训教育记录造假，入职考核流于形式；四是未制定隐患排查治理制度并严格落实。未采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员高处作业未正确佩戴和使用领导防护用品等事故隐患；五是未在具有高处坠落危险的作业场所设置明显的安全警示标志。北京中环工程建设监理有限责任公司作为项目监理单位一是未严格按照《建设工程监理合同》的要求认真审查施工组织设计中的安全技术措施和钢结构专项施工方案，对未及时发现施工单位项目现场管理混乱、管理规章制度和培训教育的严重缺失、项目经理及安全员挂名、实际项目负责人和专职安全员不具备从业资格、现场未设置明显安全警示标志等事故隐患并督促整改；二是针对多次发现的施工作业人员未正确佩戴使用安全帽等领导防护用品，未能采取有效措施督促施工单位整改到位。天津城通嘉德停车场管理有限公司作为建设单位对施工单位和监理单位的安全生产工作统一协调、监督管理不力。对施工单位和监理单位的履职情况监督不力，未及时发现并消除施工单位项目经理及安全员挂名、实际项目负责人和专职安全员不具备从业资格以及监理单位未按照《建设工程监理合同》要求认真履行监理职责等事故隐患，未严格督促施工单位和监理单位充分履行安全生产管理职责。天津市中西医结合医院（天津市南开医院）作为土地使用权单位一是未与天津城通嘉德停车场管理有限公司签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责；二是虽对施工现场进行了安全检查，但未能发现施工现场存在的施工单位项目部机构和人员设置不合规、特种作业人员无证上岗、建设单位、施工单位和监理单位履职不力等问题。区住房和城乡建设委未认真履行行业监管职责，未将南开医院车场设备设施投资建设及运营项目纳入行业监管，造成该项目失控漏管。
（六）2022年5月23日13时30分许，位于北辰区北仓镇辖区内的永定新河屈店闸附近河道上，承揽北仓镇政府发包的河流、沟渠坑塘水面、堤岸保洁项目的天津吉康雨建筑工程有限公司（简称吉康雨公司）的2名作业人员，驾驶无动力简易铁皮船打捞水面漂浮物和堤岸垃圾、杂草清理作业，在行驶至距闸口约50米时，船只在水流作用下失控倾覆，2名作业人员落水，经消防救援人员搜救，1人获救， 1人死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为120万元人民币。
事故直接原因：作业人员在未穿着救生衣的情况下驾驶船只进行清理作业时，船只在水流作用下失控倾覆，导致人员落水。
主要教训：吉康雨公司一是对作业人员安全生产教育和培训不到位，未建立安全生产教育和培训档案；二是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除作业人员未穿戴救生衣等安全防护装备的事故隐患。北仓镇政府作为河长制规定的属地管理部门，未对开闸放水后河道存在的风险进行全面的辨识，未及时增加巡查检查力量，未发现并消除作业人员未穿救生衣进行河道清理作业的事故隐患。
（七）2022年6月2日14时40分许，位于滨海新区经济开发区东区的康师傅（天津）饮品有限公司（简称康师傅饮品公司）天津一厂屋顶漏雨维修工程，江苏凯伦防水工程有限公司（简称江苏凯伦公司）的1名作业人员在立体库发货区罩棚顶部进行防水刷胶作业过程中，踩破采光玻璃钢瓦与彩钢板连接处后坠落至地面（高度约77米），经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为145万元人民币。
事故直接原因：作业人员在立体库发货区罩棚顶部进行防水刷胶作业中，踩破采光玻璃钢瓦与彩钢板连接处，坠落至地面。
主要教训：江苏凯伦公司一是对施工项目的安全管理不到位。在编制厂房屋顶漏雨维修工程施工方案时，未结合厂房修缮工程特点及施工方法制定预防事故的安全技术措施，在施工作业前，未对罩棚腐蚀严重、不能承重等情况进行全面风险辨识，未辨识出立体库发货处罩棚顶部施工属于高处作业，未向作业人员告知作业风险及相关防范措施；二是对高处作业安全管理缺失。未制定高处作业安全技术措施，未设置安全带系挂点或用于系挂安全带的安全绳，作业人员未佩戴安全带，作业区域下方未按规定设置安全平网，未安排专人对高处作业进行旁站式监护，未向作业人员进行安全交底；三是对作业人员的安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。未对相关作业人员进行三级安全教育培训和考核，未对高处作业人员进行有针对性的安全教育培训；四是对施工项目事故隐患排查治理工作不到位，未严格执行公司制定的隐患排查治理制度，未采取有效的技术手段和管理措施及时发现并消除事故隐患。康师傅饮品公司对项目及外承包商的安全管理不到位，一是未依法委托监理单位对施工作业进行监督监理；二是对施工单位的安全技术交底不到位；三是内部审核项目方案时未审核安全技术措施，未按照公司制定要求进行高处作业审批，确认高处作业安全防护措施；未按照公司规定每日召开安全协调会议；四是检查未发现施工单位安全管理不到位，存在作业现场未设置安全绳、安全平网及作业人员未佩戴安全带等事故隐患。区建管中心一是在建设工程的安全监管方面存在不足，应将无需办理、免于办理施工许可证的建设工程纳入安全监管范畴，制定切实的安全监管办法，有效打击非法违法行为，加大行政处罚力度；二是在房屋安全使用管理等相关法律法规的宣传、贯彻方面存在不足，应督促生产经营单位在房屋修缮等环节严格落实相关规定，确保房屋修缮过程安全。
（八）2022年6月6日14时30分许，位于静海区静海镇的天津市富仁板带有限公司（简称富仁公司）酸再生车间，天津市洪精勤劳务有限公司（简称洪精勤公司）的1名作业人员在拆卸1#再生酸（盐酸）罐顶部人孔盖板上的紧固螺栓时，再生酸罐发生爆炸，导致该名工人当场死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为422.23万元人民币。
事故直接原因：1#再生酸罐底板内衬橡胶破损致使裸露的钢板与盐酸相接触，并发生化学反应持续产生氢气，聚集在再生酸罐上部导致形成爆炸环境；作业人员在1#再生酸罐顶部使用铁质片扳手拆卸位于上端盖中心人孔盖板上的紧固螺栓作业过程中产生火花，引燃从人孔盖腐蚀破洞处逸出的氢气，后回火至再生酸罐内，引发再生酸罐爆炸。
主要教训：富仁公司一是事故风险辨识不全面。未辨识出再生酸罐内衬破损后，酸罐内储存的盐酸与罐体发生化学反应产生易燃易爆气体聚集在罐内，存在爆炸的潜在危险因素；二是生产安全事故隐患排查治理不到位，未能发现及消除再生酸罐底板内衬橡胶破损的情况；三是未在存在泄漏盐酸与罐体及周边金属设备设施发生化学反应产生氢气的可能性的酸再生车间酸罐区设置可燃气体报警装置。洪精勤公司一是安全生产责任制和安全生产规章制度不健全。未制定全员安全生产责任制，企业安全生产责任制中未包含主要负责人、酸再生岗位及从业人员的安全生产责任制，未制定安全风险分级管控制度，未对生产中存在的安全风险进行分级管控。二是盲目作业、安全失管。处置盐酸泄漏作业前未进行风险分析，未对储罐及周边环境采取吹扫、通风、检测等安全措施的情况下盲目进行抢维修作业，在处置过程中未设置安全监护人员进行安全管理工作。三是未落实安全教育培训制度。未对相关作业人员进行酸再生岗位操作规程、盐酸泄漏处置等方面的教育和培训，导致从业人员不具备处置盐酸泄漏作业方面的安全生产知识及应急处置能力。
（九）2022年7月17日10时许，位于津南区北闸口镇正营村的北义村3#污水提升泵站内，天津港德建筑工程有限公司（简称港德公司）的作业人员在进行井下潜水排污泵维护作业过程中，1名作业人员发生硫化氢中毒，后又有2名作业人员下井施救，相继发生硫化氢中毒，经120医护人员抢救无效宣布死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为429.081万元人民币。
事故直接原因：作业人员在未进行通风、有毒有害气体检测，未佩戴任何安全防护用品和装备，未安排人员监护的情况下，1名作业人员进入污水泵站井下作业吸入硫化氢气体中毒，另2名作业人员未采取任何安全防护措施，相继盲目下井施救，吸入硫化氢气体中毒。
主要教训：港德公司一是将污水联通工程污水泵站的建设施工转包给不具备相关资质的自然人；二是未按照设计图纸要求施工，没有安装可供取、放水泵的导轨，造成后期检修维护工作需要作业人员进入泵站水泵间开展工作；三是未制定井下作业等危险作业相关的安全生产规章制度和操作规程；四是未向井下作业人员提供符合标准的劳动防护用品；五是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；六是未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施以及事故应急措施。天津隆盛恒基工程监理有限公司作为监理单位一是未按照《监理合同》要求，检查施工人员资格情况，未发现港德公司将污水泵站的建设施工转包给不具备相关资质的自然人；二是未发现施工单位没有按照设计图纸进行施工的问题。北闸口镇政府作为建设单位，一是未认真履行施工验收职责，将未按工程设计施工的建设项目验收合格并投入使用；二是未要求设计单位对提升泵站的污水井由混凝土浇筑施工改为预制井的施工进行设计变更；三是委托不具备安全生产条件的港德公司实施污水泵站运行维护工作。作为属地监管责任单位，对污水联通工程建设项目的施工过程安全监管不到位，履行安全生产责任不力，负有属地监管责任。津南区农业农村委作为津南区“美丽乡村工程”和农村生活污水处理设施建设的牵头单位，一是对污水联通工程建设项目综合协调、组织、推动不力，未有效组织推动区相关部门、北闸口镇政府对已建成农村生活污水处理设施进行抽验，未牵头组织有关部门对北闸口镇已验收合格的农村生活污水设施运行维护情况定期进行综合性考核；二是未及时组织对已建成并经北闸口镇政府验收合格的农村污水处理设施进行区级验收并将相关文件移交区水务局。津南区水务局作为农村污水处理设施运行维护的主管部门，一是对农村污水处理设施监管职责认知不清，未接收北闸口镇污水处理设施移交相关档案和资料；二是未将已建成并接入市政管网的农村生活污水处理设施纳入行业管理范围；三是未督促下属事业单位水务事务中心对北闸口镇农村污水处理设施进行日常巡视检查。
（十）2022年8月7日16时53分许，位于滨海高新区海洋科技园新北公路5859号的天津滨成商品混凝土有限公司（简称滨成混凝土公司）内，1名作业人员在操作配电柜内的电闸准备送电过程中，触碰到配电柜内的带电裸露体，发生触电，经送医抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为429.081万元人民币。
事故直接原因：作业人员在未穿戴任何劳动防护用品的情况下，违反安全操作规程，擅自操作电气线路，触碰到配电柜内带电裸露体。
主要教训：滨成混凝土公司一是安全管理不到位。作业人员在特种作业证超期未检，且未穿戴劳护用品的情况下擅自从事电工作业；作业人员严重违反操作规程，未执行相关安全措施和维修流程。二是建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度不到位。未建立董事长、法定代表人、维修工的安全生产责任制；未建立完善隐患排查治理制度；三是安全培训教育不到位。未开展新入职人员的三级安全培训教育；四是隐患排查治理工作不到位。无隐患排查治理台账，未根据生产经营特点开展经常性安全检查，未及时发现并消除配电柜未加装隔离防护措施的事故隐患。高新区建交局作为预制混凝土搅拌站的行业主管部门，在履行行业监管职责方面存在不足，应加强安全巡查检查力度，督促预制混凝土行业企业严格落实安全生产主体责任，加强对隐患排查和安全教育培训的检查力度，严查重典治乱，防止出现监管空白和盲区。
二、工作要求
（一）提高站位，切实增强做好安全生产工作的责任感使命感
2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年。当前，我市正处于经济发展逐步恢复、疫情防控平稳转段的关键时期，需要各方面精心维护安全稳定的社会环境。各区、各部门、各单位要把推动落实习近平总书记重要指示批示和党中央、国务院决策部署，以及市委、市政府关于安全生产的工作要求作为首要政治任务，不断增强抓安全生产的思想自觉、政治自觉、行动自觉，深刻认识抓好当前安全生产工作的极端重要性，切实提高政治站位，务必切实把安全生产工作摆在突出位置，深入开展排查整治，严格落实执法监管，全力抓好风险防范，更好统筹发展和安全，坚决守住不发生重特大事故和敏感事故的底线，积极塑造有利于发展的安全环境，为深入实施“十项行动”，推动经济社会高质量发展提供坚强安全保障。
（二）分兵把守，扎实有效推进安全生产工作落地见效
各区、各部门、各单位要始终坚持底线思维、极限思维，担当尽责、见行见效。要牢牢把安全生产工作责任扛在肩上、抓在手上，时刻保持清零心态，严阵以待、严防死守，在实际工作中，要把市委、市政府和市安委会的工作要求原原本本、快速高效传递到基层、一线、企业、岗位，确保上级要求不走形、压力不衰减、尺度不放宽，坚决杜绝“上热、中温、下冷”问题发生；同时要结合各自区域特点，定期研究分管领域的安全生产形势和当前安全生产存在的深层次矛盾问题，有的放矢、精准施策，扎实有效推进、狠抓落地见效，以“时时放心不下”的责任感和时不我待的紧迫感，从源头上防范化解重大安全风险，坚决遏制生产安全事故发生，真正把保一方平安、促一方发展的政治责任落实到位。
（三）从严督检，压实生产经营单位的安全生产主体责任
各区、各部门要以“宁可百日紧，不可一日松”的工作作风，严格督促检查各主体责任单位履职尽责，严厉查处违法转包、违章指挥、违规作业，岗前培训不到位、作业人员缺少安全防护意识等问题，督促企业加强对外包队伍的安全管理，严防以包代管，引发事故。要用好用足挂牌督办、警示约谈、信用惩戒等措施手段，推动生产经营单位开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前，不能认为目前并没有造成事故，就把那有些明摆着的隐患放过去，最后再通过事故得到教训，要从根本上遏制事故发生，筑牢安全生产防线。
2023年3月14日
（联系人：高正斌；联系电话：28051700）
（此件主动公开）
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